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乳がんの手術治療
乳がん治療は、手術を基本とし、それに放射線療法、薬物療法組み合わせて行われるのが普通です。外科手術は切除範囲によって以下の5段階に分かれます。
腫瘍核出術とは、しこりだけをくり抜くように切除するものです。これは本来診断目的で行われるものですが、がんを強く疑う場合は、がんから約１cm外側を切除します。乳房円状部分切除術ともいいます。
腫瘍核出術からもう少し範囲を広げ、しこりを中心に周囲２cmの正常乳腺も含めて切除することを乳房部分切除といいます。この中には扇状に広がるひとつの乳管系を切除する乳房扇状部分切除術も含まれます。
腫瘍核出術とこれが、乳房温存手術です。
乳房は全部切除するが、筋肉、リンパ節は温存することを乳房単純切除術といいます。
胸筋温存乳房切除術には、大胸筋だけを残すペイティー手術と、大胸筋、小胸筋共に残すオーチンクロス手術の２つがあります。リンパ節郭清はどちらも行います。
乳房、筋肉、腋窩（えきか）リンパ節を全て切除するのがハルステッド手術です。
乳房温存手術の術式には乳房扇状部分切除術と、乳房円状部分切除術の２つがあります。
乳房扇状部分切除術は、がんを含む乳房を、乳頭を扇の要として扇状に切除します。部分切除の中ではもっとも広範囲に切り取る方法です。したがって、がんを取り残す可能性は少なくなりますが、乳房の変形は大きくなります。
乳房円状部分切除術はがんを中心に１～２ｃｍの正常乳腺をつけて切除します。切除範囲は狭いので、乳房の変形は小さいのですが、その分、がんを取り残す可能性は大きくなります。
扇状・円状どちらの場合も切除して欠損になった部分は、周囲の乳腺や脂肪を動かして形を整え、術後に放射線照射します。
リンパ節郭清については、センチネルリンパ節生検を行うのが一般的です。
乳房温存療法が増えたのは、ひとつはがんが小さい範囲で見つかるケースが増えたことと術前化学療法が増えたことが考えられます。特に術前化学療法が増えたことは、従来なら温存療法が不可能な大きさの乳がんに対しても温存療法を可能にしました。
がんを残さず取りきろうとすると乳房の変形が大きくなって部分的に残す意味がない場合や乳管の中をがんが這っていてくり抜くような切除が難しい場合などは、乳房をすべて切除することになります。そういなければ転移の可能性が高まるため仕方ありません。希望者には乳房再建術を行うこともできます。
乳房を切除する手術を総称して乳房切除術といいますが、いくつかの術式があります。違いは、胸の筋肉をどこまで残すかということと、リンパ節郭清をどこまで行うかということです。
単純乳房切除術は大胸筋、小胸筋は残し、リンパ節についてはセンチネルリンパ節生検を行います。
オーチンクロス手術は、大胸筋・小胸筋は残しますが、リンパ節はレベル２までの郭清を基本とします。乳房切除ではこの手術が標準治療といっていいでしょう。ちなみに、わきの下から鎖骨へ向かって１・２・３とレベルが上がります。
ペイティー手術は大胸筋は残し、小胸筋は切除します。リンパ節はレベル３まで郭清します。
ハルステッド手術は大胸筋、小胸筋ともに切除し、わきの下のリンパ節も郭清します。長い間この手術が標準治療だったことから、定型乳房切除術とも呼ばれ、これに対し、それ以外の乳房切除術を非定型乳房切除術と呼ぶことがあります。
手術の対象となるのは一般的にステージⅢＡまでです。ⅢＢ、ⅢＣの進行乳がんに対する手術の有効性ははっきりしません。Ⅳ期の乳がんに対する手術は意味がありません。
１９９０年代は内視鏡による手術が大いに進歩しました。内視鏡手術は傷口が小さくて済むので、治りが早く、術後の痛みも軽減されます。とくに胆嚢の摘出など消化器外科領域での普及はめざましいものがありました。乳腺外科領域でもわきの下や乳輪のそばを目立たないように小さく切開し、そこから内視鏡を挿入する方法が考案されています。多発及び乳管内にがんが分布している症例の全部摘出する手術や乳房切除と同時に乳房再建を行う手術などでは特に利用されています。ただし、内視鏡手術は内視鏡を使わずに行う手術に比べて時間がかかります。そのためたくさんの手術を手がける専門病院などでは導入していない施設もあります。内視鏡手術を希望する場合は、事前に情報を集めてください。
術前化学療法とは、乳房温存療法が難しいと思われる大きさの乳がんに対して、手術前に抗がん剤治療を行い、温存療法が可能な大きさにまでがんを縮小させようというものです。当然、薬剤感受性も同時に知ることができます。術前化学療法をしても、がんが縮小しない人、あるいは縮小の仕方が手術に適合しない人もいます。
抗がん剤の組み合わせや投与のタイミングを工夫して術前化学療法を行ったところ、治療を施した乳がん患者の６５．２％の腫瘍が完全に消失して、手術が不要になったという研究結果があります。これはトラスツズマヅ（製品名ハーセプチン）とアンスラサイクリン系のファルモルビシンおよびタキサン系のタキソールと呼ばれる抗がん剤を併用したものです。
外来受診では、３ヶ月ごとに問診・触診を行います。乳房温存手術を受けた場合は、残った乳房の再発を見つけるために触診は必要です。反対の乳房の触診も同時に行います。
６ヵ月後には、マンモグラフィ、超音波検査、肝臓、肺、骨への転移を調べるために、胸部レントゲン写真やCT、腹部超音波検査、全身骨シンチグラムなどを行います。採血検査も行い、腫瘍マーカーなどを測定します。
がん細胞が体内に存在するときに、多量に生産されて血液などに存在する物質があります。これを測定することによって、がん細胞の存在を診断したり、治療経過、再発や転移の観察の判定に応用されます。ただし、この腫瘍マーカーだけで確定診断ができる物質はまだなく、画像診断などの検査と併用して診断されます。
乳がんで主に測定されるのは、
ＮＣＣ－ＳＴ－４３９……７以下
ＢＣＡ２２５……１６０以下
ＣＡ１５－３……２７以下
ＣＥＡ……２．５以下
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